Transplantace kostní dřeně už desetiletí zachraňuje životy pacientům s rakovinou krve nebo jinými dědičnými či získanými onemocněními kostní dřeně. Dnes ovšem pomáhá víc než kdykoli dřív, protože díky pokroku v medicíně může tento zákrok podstoupit víc pacientů.
Kostní dřeň je houbovitá tkáň v našich kostech, ve které se nacházejí krvetvorné kmenové buňky, z nichž vznikají červené krvinky, krevní destičky a bílé krvinky. Při transplantaci kostní dřeně dostane pacient prostřednictvím infuze krvetvorné kmenové buňky ze zdravé kostní dřeně nebo krve, aby v jeho organismu vytvořily nové krevní buňky. Pacienti s určitými druhy rakoviny krve, jako je například lymfom, potřebují transplantaci v případě, že chemoterapie nebo ozařování potřebné ke zničení rakoviny zničí i jejich kostní dřeň.
Transplantované buňky mohou pocházet od samotného pacienta (tzn. jsou odebrané předem) nebo od dárce. V minulosti museli pacienti, kteří potřebovali transplantaci, mít shodného dárce, což znamená, že příjemce a dárce měli stejné imunologické znaky nazývané HLA. V opačném případě by buňky dárce „zahájily imunitní útok“ na tělo příjemce. V posledních desetiletích vědci dosáhli významného pokroku v objevování způsobů, jak provádět transplantaci s použitím darovaných buněk, které se dokonale neshodují s buňkami pacienta. Dalším pokrokem je, že krvetvorné kmenové buňky lze získávat nejen z kostní dřeně, ale také z periferní a pupečníkové krve. „Z transplantace může mít nyní prospěch víc pacientů, protože existuje víc možných dárců,“ uvedl Edwin Alyea, hlavní lékař Duke Cancer Institute. „Rovněž můžeme nabídnout transplantaci se sníženou intenzitou a nižšími dávkami chemoterapie těm pacientům, kteří dříve nebyli vhodní kvůli věku nebo jiným zdravotním problémům.“
Díky transplantaci s nízkou dávkou chemoterapie nebo se sníženou intenzitou lze transplantovat kmenové buňky starším pacientům i pacientům s jinými onemocněními, kteří by vysoké dávky chemoterapie nemuseli snášet.
Větší zásoba dárcovských buněk
Jednou z možností pro pacienty, kteří nemají vhodného dárce kostní dřeně, je transplantace krvetvorných kmenových buněk z pupečníkové krve. Pacient může bezpečně dostat buňky z pupečníkové krve, které nejsou zcela shodné s jeho buňkami. Při transplantaci pupečníkové krve je totiž méně pravděpodobné, že buňky dárce napadnou tkáně příjemce, což je vážná komplikace, která může i ohrozit život, a nazývá se reakce štěpu proti hostiteli (GVHD).
První transplantaci pupečníkové krve s nepříbuzným dárcem na světě provedla v roce 1993 profesorka Joanne Kurtzbergová na klinice v Duke u dětského pacienta. O tři roky později Kurtzbergová transplantovala nepříbuznou pupečníkovou krev dospělému člověku. „Několik let se tyto transplantace prováděly pouze v Duke, a to u dospělých i dětských pacientů,“ uvedla Kurtzbergová. „Byli jsme nedílnou součástí klinických zkoušek, které nakonec rozšířily tuto technologii do většiny akademických lékařských center po celém světě.“ V současnosti se ve světě provedlo více než 50 000 takových transplantací.
Transplantace pupečníkové krve jsou obzvláště cenné pro černochy, Asijce a Jihoameričany, protože tyto etnické skupiny jsou v národních registrech dárců zastoupeny nedostatečně. Tím se pro ně snižuje možnost transplantace kmenových buněk od vhodného dárce.
Nevýhodou pupečníkové krve je, že v každé jednotce je relativně málo krvetvorných kmenových buněk. „Krvetvorné kmenové buňky dávkujeme na základě tělesné hmotnosti,“ objasnil profesor medicíny Mitchell Horwitz. „Čím jste větší, tím méně je pravděpodobné, že najdete dostatečně velkou jednotku pupečníkové krve.“ Malá dávka může fungovat, ale déle trvá, než se kmenové buňky usadí a začnou vytvářet krevní buňky, což je proces známý jako přihojení. „V případě transplantace od dospělého dárce kostní dřeně to trvá přibližně 15 dní a v případě pupečníkové krve asi 24 dní,“ vysvětlil Horwitz. „Během tohoto období jsou pacienti velmi zranitelní vůči infekcím, takže i zkrácení tohoto období o několik dní bude mít význam.“
Horwitzův výzkum se zaměřuje na způsoby, jak rozšířit dávku každé jednotky tím, že podpoří replikaci kmenových buněk pupečníkové krve v laboratoři. V posledních letech provádí mezinárodní klinické studie, v nichž testuje účinnost kmenových buněk pupečníkové krve, které jsou rozšířené metodou vyvinutou společností Gamida Cell. K výsledkům své práce uvedl: „Klinická studie třetí fáze, kterou jsem vedl, byla mimořádně úspěšná. Podařilo se nám zkrátit medián času od transplantace na 12 dní, což je rychlejší než u jakékoli jiné dostupné transplantační techniky.“ Nový lék z namnožené pupečníkové krve schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v dubnu 2023. Před schválením ho klinika v Duke spolu s několika dalšími centry nabízela pacientům mimo klinické studie pouze v rámci rozšířeného přístupu „soucitného použití“. Schválení znamená, že k léčbě bude mít nyní přístup mnohem víc pacientů.
Mezi novější možnosti pro pacienty bez dokonalé shody kmenových buněk patří haploidentická transplantace, při níž dostanou buňky od napůl shodného dospělého dárce, obvykle rodiče, dítěte nebo sourozence. Léky podávané po transplantaci tlumí imunitní odpověď nově transplantovaných buněk, aby se zabránilo vzniku reakce štěpu proti hostiteli. Haploidentické transplantace a transplantace pupečníkové krve zpřístupnily transplantaci krvetvorných kmenových buněk řadě pacientů, kteří by před deseti nebo dvěma lety na ně neměli nárok. V této souvislosti Horwitz vysvětlil, že „přednostně se hledá shoda, ale pokud přítomna není, transplantace od polovičně neshodného člena rodiny nebo pupečníkové krve je velmi rozumná a výsledek výrazně neohrožuje“.
Víc možností chemoterapie
Kdysi většina pacientů s rakovinou, kteří se podrobili transplantaci kostní dřeně, nejprve dostávala vysoké dávky chemoterapie s cílem zničit i poslední rakovinovou buňku. Vědci ovšem zjistili, že transplantované buňky někdy dokážou rozpoznat a zničit rakovinu, která imunitnímu systému pacienta unikla. Některým pacientům s určitými typy rakoviny krve se daří i s nízkou dávkou chemoterapie, jejímž hlavním cílem je potlačit imunitní systém pacienta, aby neodmítl dárcovské buňky.
Další možnosti obnovy
Transplantace kostní dřeně může být náročná. Před transplantací potřebují pacienti chemoterapii a po ní často transfuze krevních destiček nebo jiné zákroky, než se jejich nový imunitní systém obnoví. Musí být rovněž bedlivě sledováni kvůli možným příznakům infekce. Proto pacienti po transplantaci obvykle stráví několik týdnů v nemocnici, což může být psychicky náročné a nést s sebou riziko, že budou vystaveni cizím choroboplodným zárodkům.
V roce 1992 se klinika v Duke stala prvním zdravotnickým centrem v USA, které zahájilo program ambulantní transplantace kostní dřeně. I dnes je centrum v Duke jedním z mála zdravotnických center, jež tuto možnost nabízejí. Pacienti dostanou transfuzi a poté odejdou domů nebo do nedalekého bytu, pokud v blízkosti Duke nebydlí. Několikrát týdně přicházejí ambulantně na kliniku, kde dostávají podpůrnou péči. Tato možnost není vhodná pro všechny pacienty, ale přibližně polovina transplantací vysokých dávek kostní dřeně se v nemocnici v Duke provádí ambulantně.
Nelson Chao, vedoucí oddělení buněčné terapie, chce jít ještě o krok dál. Spolu s docentem medicíny Anthonym Sungem pracuje na klinické studii, jejímž cílem je zjistit, jestli se pacientům daří lépe, když je jim následná péče poskytována doma. „Pro Duke je to novinka,“ prozradil Chao. „Nemyslím si, že podobný výzkum dělá v této zemi ještě někdo další. Předpokládám, že při domácí léčbě můžeme očekávat lepší výsledky.“ Výzkumný tým předpokládá, že domácí pobyt pomůže pacientům udržet si vlastní jedinečný mikrobiom, tedy populaci bakterií a jiných mikrobů na kůži a v těle, místo aby pochytávali mikroby z častých návštěv kliniky, a že na základě domácí péče nastane méně komplikací.
V době propuknutí pandemie Covid-19 probíhala zkouška za účasti týmů poskytujících domácí péči. Zkušenosti těchto týmů umožnily rychle změnit směr programu transplantace kostní dřeně a během prvních čtyř měsíců pandemie mohla být domácí péče poskytnuta všem ambulantním pacientům po transplantaci, aby byli ochráněni před novým virem.
Budoucnost transplantace kmenových buněk
Kromě záchrany životů lidí s rakovinou krve nebo onemocněním kostní dřeně se transplantace kmenových buněk může využívat i u jiných onemocnění. Lékaři ze zdravotnického centra v Duke ji úspěšně využívají k léčbě některých autoimunitních onemocnění, jako je sklerodermie a roztroušená skleróza. U kojenců a dětí ji lékaři Dukeovy univerzity používají k léčbě dědičných poruch souvisejících s metabolismem, krví nebo imunitním systémem.
Oblast transplantace kmenových buněk připravila půdu také novým slibným imunoterapeutickým postupům při léčbě rakoviny. „Transplantace kostní dřeně byla první imunoterapií,“ konstatoval Alyea. „Pacientovi jsme podali buňky s myšlenkou, že zprostředkují odpověď proti nemoci.“ V rámci nových imunoterapeutických postupů jdou výzkumníci ještě dál – před transfuzí buněk pacientovi je upravují tak, aby byly lepšími zabijáky rakoviny. Některé z nich již schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a mnohé další tento proces ještě čeká.
V současnosti jsou tyto typy terapií pomocí upravených buněk účinné přibližně u poloviny pacientů, ovšem výzkumníci usilovně pracují na tom, aby se to změnilo. „Doufáme, že jednoho dne budou tyto terapie tak specifické, že dokážou vyléčit rakovinu jedinou dávkou a člověk již nebude potřebovat transplantaci ani jinou léčbu,“ vyjádřila naději profesorka Kurtzbergová.
Zdroj:
https://medschool.duke.edu/stories/more-options-people-blood-cancers
